Notificação de Eventos

Diretrizes:

• Um evento adverso é um incidente inesperado e indesejável associado diretamente com os cuidados ou serviços prestados ao paciente.
• O evento é um resultado adverso, refere-se ao dano sensorial, motor, fisiológico ou psicológico como, por exemplo, quando um paciente morre ou é seriamente prejudicado por um erro de medicação.
• Um erro é um evento ou situação que poderia resultar em acidente, lesão ou doença para um paciente, mas não ocasionou por acaso ou por meio de intervenção oportuna.
• O objetivo do sistema de notificação de eventos é o aprendizado organizacional, evitar recorrências e fortalecer a cultura de segurança.

Plano de Segurança do Paciente

Diretrizes:

• A segurança do paciente pode ser melhorada quando as organizações consideram e elaboram um plano para tratar de questões de segurança.
• Os planos de segurança consideram as questões relacionadas com a organização, prestação de serviços e necessidades dos pacientes e famílias.
• O plano de segurança inclui uma série de tópicos e abordagens para a questão de desenvolvimento dos profissionais e prestadores de serviços, e necessidades dos pacientes e famílias.
• A segurança deve ser um componente da estratégia organizacional, por isso devemos assegurar a segurança na prestação de serviços para os pacientes, colaboradores e prestadores de serviço.

Relatórios Sobre Segurança do Paciente

Diretrizes:

• A alta administração de toda organização é o principal responsável pela qualidade e segurança dos serviços de saúde.
• A literatura corrobora o papel importante da alta administração no sentindo de instituir uma cultura organizacional que promova a segurança do paciente.
• A organização tem mais probabilidade de tornar a melhoria da qualidade e da segurança um aspecto central dos serviços de saúde, se a alta administração for informada sobre as ações de melhoria resultantes de eventos adversos.
• Há cada vez mais evidências de que organizações em que a alta administração tem um envolvimento ativo com a segurança conseguem melhores resultados nos métodos de atendimento.

Análise prospectiva de segurança do paciente

Diretrizes:

• A evidência mostra que análises prospectivas sistemáticas sobre eventos é um método eficaz de reduzir ou prevenir erros.
• O princípio por trás da redução de eventos é a eliminação de ações e condições inseguras que possam levar a eventos potencialmente sérios.
• Existem várias ferramentas e técnicas disponíveis para se fazer análise prospectiva. Uma dessas ferramentas é o FMEA, uma abordagem de equipe, sistemática e proativa, que identifica os modos como um método ou projeto podem falhar, o motivo da falha, os efeitos da falha e como torná-lo mais seguro.
• Outros métodos para analisar de modo proativo são: análise da árvore de falha, análise de riscos, simulações e modelo de Erros de Omissões de Reason.